上海国际医学中心生殖医学中心向大家介绍胚胎移植不同阶段的关键点

时间:2022-02-07 11:20 来自: 生殖中心

  上海国际医学中心生殖医学中心向大家介绍胚胎移植不同阶段的关键点

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  一、术前至少1次月经

  行妇科检查、妇科超声,对阴道、宫颈形态、宫体屈曲度、子宫形态等进行评估,判断胚胎移植术的难易程度。对阴道畸形、宫颈管粘连、子宫纵膈等疾病给予必要的预处理。

  二、术前膀胱充盈

  患者于术前30-60分钟到达手术准备场所,饮水以使膀胱充盈。一般来说,充盈程度以有尿意、但不难受为宜。

  这样做的目的,是借助膀胱体积增大的作用,让阴道-宫颈管-子宫腔这个通道处于一种更便于移植管进入、操作更容易、无损化的位置。对于部分情况特殊(比如子宫极度前屈、后屈等)的患者,在膀胱充盈后,可以辅助B超检查判断子宫位置,来指导患者调节膀胱的充盈程度。

  三、术前及术中用药

  第一种是黄体支持药物,这类需要一直使用;

  第二种是抗生素,预防性使用抗生素并不能增加妊娠率,也不能有效减低感染率,所以并不常规推荐;

  第三种是宫缩抑制剂,不过,现有证据是无法表明这些额外的宫缩抑制剂是有效的,所以并不推荐常规使用。

  四、宫颈粘液处理

  混合了正常分泌物及血液的宫颈粘液,对胚胎移植有着非常大的负面影响。

  因此,置入阴道窥器后,对宫颈进行充分的清洗,推荐使用培养液,生理盐水也是可用的。尽量去除宫颈口、宫颈管内的粘液。在部分粘液特别多的情况下,简单的清洗不能有效去除,可以使用注射器或

  五、移植管的选择

  所有品牌、型号的移植管都可以分类为两种:软的和硬的。

  从对子宫、对内膜无创伤的角度来考虑,当然管子是越软越好,但其缺点也显而易见——太软了,不容易着力,移植管通过宫颈管的难度将大大增加。硬管则相反,置管更简单,但造成内膜损伤、出血的风险就会升高。

  其实也犯不着选择困难,详细了解了病史、做了查体,有宫颈疾病的、子宫屈曲较大的,就用硬管,降低操作难度;什么特殊情况都没有的,预期操作顺利,软管就足够应付。如果还是不放心,术前,等膀胱充盈后,做个B超看看,也就能进行选择了。

  六、术中超声引导

  超声就像手术者的第二双眼睛,可以监视手术的整个过程,包括最重要的移植管位置和胚胎的走向。虽然很多有经验的医生表示,单凭双手的感觉,足够了,但是,能睁着眼睛做的事,干嘛要闭着眼睛做呢,对吧。

  七、移植管外鞘置入

  移植管外鞘一般质地更硬、更容易塑形,从而便于通过宫颈管。在充分了解了宫颈管走行、子宫位置的前提下,提前将外鞘塑形,使其通过宫颈管的过程尽可能更顺畅。操作者双手的动作应尽量轻柔,尽量不使用宫颈钳牵拉宫颈。

  为了避免外鞘管对内膜的损伤,一般认为,当其尖端深入到宫颈内口(解剖学内口)后,即停止不再往前。与此同时,开始通知胚胎学家将胚胎装载入移植内管中。

  八、胚胎装载

  取出胚胎并将其装载入移植内管是一个及其精细的步骤。首先需要使用培养液将移植管、注射器内壁清洗以防止污染或胚胎毒性。

  然后将含有胚胎的培养液、气泡等抽吸入移植管中,其体积不能太大,也不能太小,不然均会引起移植后胚胎在子宫中位置的过度变化。

  最后,培养液中最好加一些“胚胎胶”,其成分主要是透明质酸,有利于胚胎位置的固定和着床。

  九、移植管内管置入

  胚胎装载需要在胚胎实验室中进行,整个过程需要保持连续、稳定的对二氧化碳浓度、温度的控制。胚胎装载完成后,将移植内管拿到手术室,顺着此前已经用移植管外鞘做好的通道,将内管置入患者宫腔内 。这期间二氧化碳浓度、温度将会发生明显变化,时间越长,对胚胎的影响越大。因此,这个过程的时间应越短越好,最好能在10秒钟内完成。

  胚胎在子宫中发育的最佳位置,是在宫底位置,这与宫底的丰富血供、更小宫缩有关。有研究表明,胚胎最终停留的地方离宫底越近,妊娠率就越高。因此,要成功率高,就要在移植时,把胚胎放得更“高”一些。

  但是,移植内管如果进入太深,又将会给子宫底部带来不良刺激,造成宫缩加强,给胚胎位置的固定带来非常不利的影响。那么,内管置入的最佳位置是什么地方呢?

  首先肯定不能太“低”,从外鞘出来后,内管的末端应至少保证到达宫腔的中上段,也就是在宫腔的一半以上;同时也不能太“高”,内管末端应避免与宫底接触,且保持一定的距离(比如1cm)。保持这样的置管状态,推注出来的胚胎,就能非常好的与宫底内膜亲密互动了。

  十、胚胎推注

  从理论上讲,推注胚胎的力道应该尽量轻柔。一旦承受到过大的压力,胚胎有可能会萎缩、塌陷,然后发生凋亡。此外即使胚胎承受住了压力,也可能因为推注力量过大,增加对子宫的刺激,或者增加宫外孕的几率。

  十一、移植管撤回

  胚胎推注后,移植管什么时候从宫腔中撤出,一直以来没有明确的规定,30秒、5秒、立即撤出……看起来都没有太大差别。不过医生觉得,对子宫而言,移植管毕竟是一个外来物,遵循尽量减少刺激的原则,还是立即撤出来的好。撤管的速度不宜太快,也不宜太生猛,手术都做到最后一步了,慢一点,善始善终。

  这里有个需要注意的问题,推出胚胎后,移植内管内本来是没有压力的,但如果注射器发生主动/被动的回抽,负压就有可能将胚胎(或部分培养液、气泡)再次抽回到管内。所以,撤回移植管的时候,一定要注意保证注射器、移植管内不要产生负压。

  基于这个考虑,也有学者提出,在推注胚胎的同时,我就把移植管往后撤,即是说,保证管内正压的情况下就开始撤管。胚胎和培养液、气泡完全推出后,内管末端大约撤回0.5cm,这样也可以有效避免胚胎等物质的残留。

  十二、胚胎残留

  有极个别的情况,移植结束了,胚胎操作员将移植管拿回去一看,哎妈呀~胚胎还在移植管里!没有推出去!这下该怎么办呢?

  其实也没有什么过多的选择,只能再来一次移植。当然,这里需要先考虑一下,是管子质量问题,还是注射器问题,还是操作手法问题,还是宫腔粘液问题,等等。

  再次操作,胚胎操作的时间肯定是延长了,可能会对胚胎发育带来不利影响。不过,首先这样的情况及其少见,并且一旦发生,除了再次移植也没有其他方法;其次,好在至今绝大部分研究都显示,实际发生的患者中,再次移植的怀孕几率,与正常情况下,并没有发生明显变化。这样也能舒一口气了。

  十三、术后休息

  现有的研究基本都不提倡术后卧床休息,认为这样做,不仅不会有益,反而可能降低妊娠率、增加并发症发生风险。

  所以,“做完就走”是完全可行的。当然,对于有些比较焦虑的患者,非得躺一躺才舒心,那就躺一躺吧,注意时间不要太长就行。

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